宿迁一人受工伤却虚构是在家中跌伤，三人骗取报销医保基金被判刑
工伤已由第三方责任人负担医疗费，这种情况下不能使用医保报销。近日，宿迁经开区法院审结一起谎称“工伤”为“自伤”，骗取医保基金的案件。
基本案情
2021年11月26日，被告人孙某受沈某某雇佣从事厂房拆卸工作，过程中受伤致脚跟骨骨折，被送至医院住院治疗，被告人张某进行陪护照顾并在住院处以亲属身份登记电话信息。
在被告人张某提议下，经孙某、张某、沈某某三人共同商议，决定采取隐瞒孙某受伤系工伤、虚构孙某在家中跌伤事实的方式，骗取报销医保基金。
住院期间，医保调查员电话联系被告人张某，张某隐瞒孙某工伤事实、否认存在第三方责任。2021年12月16日，被告人孙某出院，三人结算费用骗取医保基金人民币13502.28元。
2022年1月，孙某与沈某某签订协议，由沈某某一次性赔偿孙某二次手术费用等一切相关费用人民币56000元。
2023年5月，被告人孙某再次住院取出固定装置，利用之前建立的虚假诊疗信息，再次骗取医保基金4407.96元。
法院审理
在侦查阶段和本院审理阶段，三名被告人已全额退出骗取的医保基金。
法院经审理认为，被告人孙某、张某、沈某某以非法占有为目的，虚构事实隐瞒真相，骗取医保基金，数额较大，其行为均应当以诈骗罪追究刑事责任。综合全案情节，分别判处三名被告人刑罚。
法官说法
孔珊珊
刑事审判庭副庭长
一级法官
医保基金是民生保障的重要支撑，通过虚构事实、隐瞒真相骗取医保基金，将直接导致基金流失，削弱基金保障能力，影响医保制度可持续运行，威胁全体参保人的“看病钱”“救命钱”。医保诈骗行为必将受到刑事追究。
参保人员既是国家惠民政策的受益者，又是良好制度建设的参与者。提醒参保人员要树立法治意识、自觉抵制骗保，在报销医保基金时应当自觉遵守国家医保制度，依法、依规报销医疗费用，切莫以身试法。医药机构及从业人员要严守执业规范、审慎履职，共同营造良好社会氛围。
相关法条
《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
来源：宿迁经开区法院
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